Bijlage IVl — bij artikel 3.56 van de Omgevingsregeling (aanvraagformulier toelating instrument)

Het aanvraagformulier bevat ten minste onderstaande onderdelen:

A. Aanvraaggegevens [in te vullen door Toelatingsorganisatie]

Registratienummer

Instrumentnaam

Uw referentiecode

Ingediend op

Ingediende bijlagen

B. Aanvrager (instrumentaanbieder):

  1. Bedrijf

  2. Contactpersoon

  3. Vestigingsadres bedrijf

  4. Correspondentieadres

  5. Contactgegevens

C. Instrument

  1. Instrument

D. Toe te voegen bijlagen

Beschrijving van het instrument voor kwaliteitsborging waarin ten minste de onderdelen van afdeling 10.7B en 3.19 van het Besluit bouwwerken leefomgeving aan bod komen.

E. Nawoord en ondertekening

Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag.

Handtekening aanvrager

Datum

Handtekening