Bijlage IVk — bij artikel 3.54 van de Omgevingsregeling (formulier verklaring kwaliteitsborger)

Verklaring bij gereedmelding

Als bedoeld in artikel 3.86, tweede lid, van het Besluit kwaliteit leefomgeving en bijlage IVK van de Omgevingsregeling

Kwaliteitsborger

Bedrijfsnaam

Naam

Functie

KvK-nummer

Adres

Telefoonnummer

E-mailadres

Toegelaten instrument

Reg. nr. Tlokb

Initiatiefnemer / indiener bouwmelding

Naam

Adres

Kenmerk melding

d.d. .. / .. / ….

Locatie bouwactiviteit

Adres1

Kadastrale aanduiding

Coördinaten bouwwerk(en)

1 Indien er geen adres (bekend) is kadastrale aanduiding of coördinaten van de locatie invullen.

Hierbij verklaart ondergetekende dat:

  1. hij toestemming heeft van de instrumentaanbieder om het instrument toe te passen;

  2. hij de kwaliteitsborging heeft uitgevoerd volgens de in het instrument gestelde eisen;

  3. er naar zijn oordeel een gerechtvaardigd vertrouwen is dat het resultaat van de bouwactiviteit voldoet aan de regels, bedoeld in de hoofdstukken 4 en 5 van het Besluit bouwwerken leefomgeving.

Aldus naar waarheid opgemaakt en ondertekend op .. / .. / …. Te

Naam, functie en handtekening1 namens de kwaliteitsborger:

1 Een gewone handtekening of een elektronische niet gekwalificeerde handtekening volstaat.